Optometría CICS-UST

Historia clínica e interrogatorio

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible.

Una historia clínica nos sirve de referencia en la valoración adecuada del paciente.

Se debe llenar con datos del paciente como: nombre completo, edad, malestar, estudios de laboratorio, antecedentes familiares, etc.

El Interrogatorio O Anamnesis es la primera parte del método clínico, consiste en hacer al paciente o terceras personas una serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin De investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o enfermedad, tanto del individuo como de sus familiares.

El interrogatorio no es fácil de llevar a cabo, puesto que implica no sólo la habilidad mental para formular la pregunta, sino conocimientos fundamentales de patología, clínica y terapéutica. La persona que va a llevar a cabo un interrogatorio debe utilizar la inteligencia, el raciocinio y la palabra. Debe tener el criterio para ser breve cuando se trata de un herido, tener paciencia cuando esta frente a un paciente de la tercera de la edad, prudente y preciso cuando esta ante una mujer. El interrogatorio puede ser directo o indirecto.

El interrogatorio es parte importante para la historia clínica ya que recabará información específica de como empezó el problema del paciente, nos ayudará a saber de una manera más amplia como surgió el problema, desde cuando, por que y de esta manera podremos atender mejor al paciente. Debe contener información como: normbre completo del paciente, su edad, número de historia clínica etc.

La intención del interrogatorio es tener información sobre la afección del paciente, siendo esta información de gran ayuda para el profesional de salud, como referencia para poder intervenir al paciente de una manera adecuada. Aquí nos proporcionará información como signos y síntomas de su malestar o enfermedad.